Zdrowie seksualne wymaga spojrzenia na ciało, emocje i relację

Pożądanie zmienia się w ciągu życia, cyklu, ciąży, połogu i menopauzy. Wpływają na nie zdrowie, leki, sen, przeciążenie, poczucie bezpieczeństwa, jakość relacji, doświadczenia oraz to, czy kontakt seksualny jest komfortowy. U części kobiet pożądanie jest spontaniczne, u innych pojawia się dopiero po rozpoczęciu bliskości i pobudzenia. Oba wzorce mogą być prawidłowe.

Sama różnica potrzeb między partnerami ani mniejsza częstość współżycia nie oznaczają zaburzenia. O problemie klinicznym mówimy, gdy zmniejszone pożądanie utrzymuje się, nie wynika wyłącznie z niekorzystnej sytuacji i powoduje osobisty dyskomfort. Celem konsultacji nie jest dopasowanie pacjentki do normy, lecz ustalenie, co zmieniło się dla niej i czego oczekuje od leczenia.

Rozmowa obejmuje początek i przebieg problemu, pożądanie, pobudzenie, orgazm, ból, GSM, cykl lub etap menopauzy, choroby przewlekłe, samopoczucie psychiczne, relację i bezpieczeństwo. Ważne są też leki, szczególnie część leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych i przeciwnadciśnieniowych, a u niektórych pacjentek także wybrana metoda antykoncepcji hormonalnej.

Badanie ginekologiczne wykonuje się, gdy objawy sugerują GSM, infekcję, chorobę sromu, ból miednicy albo zaburzenie dna miednicy. Badania laboratoryjne dobiera się do wywiadu, na przykład TSH przy objawach choroby tarczycy lub prolaktynę przy mlekotoku, zaburzeniach cyklu albo określonych lekach. Nie istnieje uniwersalny panel hormonalny rozpoznający przyczynę niskiego libido.

• ocena osobistego dyskomfortu i wpływu problemu na jakość życia
• przegląd leków bez samodzielnego odstawiania terapii
• badanie ukierunkowane na objawy, nie obowiązkowe u każdej pacjentki
• laboratorium tylko wtedy, gdy wynik może zmienić postępowanie

Suchość, pieczenie, nawracające podrażnienie, ból przy penetracji i objawy moczowe mogą należeć do zespołu moczowo-płciowego menopauzy, czyli GSM. Trudno oczekiwać poprawy pożądania, jeśli bliskość kojarzy się z bólem lub lękiem przed bólem. Leczenie może obejmować lubrykanty i nawilżacze, estrogen dopochwowy, prasteron dopochwowy, ospemifen lub inne metody dobrane do objawów i przeciwwskazań.

Nadmierne napięcie mięśni dna miednicy, blizna poporodowa, endometrioza, wulwodynia i przewlekły ból miednicy mogą wymagać odrębnego postępowania oraz fizjoterapii. Prasteron działa miejscowo i ma wskazanie przede wszystkim do objawów GSM oraz bólu podczas współżycia. Nie jest uniwersalnym ogólnoustrojowym leczeniem zmniejszonego pożądania.

Sen, aktywność fizyczna, przeciążenie obowiązkami, przewlekły stres, alkohol, nikotyna i choroby metaboliczne mogą wpływać na energię, obraz ciała oraz reakcję seksualną. Zmiana stylu życia nie powinna być przedstawiana jako prosty nakaz. Najlepiej ustalić jeden lub dwa realistyczne działania, które odpowiadają na konkretną barierę, na przykład poprawę snu, regularny ruch albo czas na bliskość bez presji na współżycie.

Pomocne mogą być terapia psychoseksualna, terapia poznawczo-behawioralna, techniki uważności oraz terapia pary. Służą między innymi zmniejszeniu lęku i presji, pracy z obrazem ciała, odbudowie komunikacji i stopniowemu powrotowi do przyjemnego kontaktu. Wybór zależy od tego, czy głównym problemem jest stres, obniżony nastrój, doświadczenie urazowe, konflikt, ból, trudność z pobudzeniem czy utrwalony wzorzec unikania.

• bliskość bez obowiązku osiągnięcia penetracji lub orgazmu
• rozmowa o potrzebach, granicach i warunkach sprzyjających pobudzeniu
• terapia indywidualna lub pary zależnie od źródła problemu
• leczenie depresji, lęku i bezsenności z uwzględnieniem funkcji seksualnej

Najlepiej potwierdzonym wskazaniem do ogólnoustrojowej terapii testosteronem jest HSDD u kobiety po menopauzie, czyli utrwalone niskie pożądanie powodujące osobisty dyskomfort, po pełnej ocenie biopsychospołecznej. NICE zaleca rozważenie testosteronu, gdy niskie pożądanie związane z menopauzą nie poprawia się wystarczająco po prawidłowo dobranej menopauzalnej terapii hormonalnej. Dane dla kobiet przed menopauzą są znacznie bardziej ograniczone, dlatego nie jest to rutynowe leczenie każdej młodszej pacjentki z niskim libido.

Stężenie testosteronu nie służy do potwierdzenia HSDD ani ustalenia progu niedoboru seksualnego. Wynik wyjściowy pomaga natomiast bezpiecznie rozpocząć i monitorować leczenie. Gdy nie ma preparatu zarejestrowanego dla kobiet, wybrany preparat przezskórny przeznaczony dla mężczyzn może być stosowany poza wskazaniami rejestracyjnymi w odpowiednio zmniejszonej dawce, po omówieniu zasad terapii.

• leczenie jest próbą terapeutyczną z wcześniej określonym celem
• preferowane są małe dawki przezskórne utrzymujące zakres fizjologiczny dla kobiet
• nie zaleca się rutynowo implantów, wstrzyknięć dających wysokie stężenia ani preparatów doustnych
• preparaty recepturowe rozważa się ostrożnie, gdy brak odpowiedniej standaryzowanej alternatywy

Przed leczeniem oznacza się zwykle testosteron całkowity i SHBG oraz ocenia przeciwwskazania, leki, skórę i owłosienie. W zależności od sytuacji przydatne są profil lipidowy i próby wątrobowe. Kontrolne stężenie wykonuje się około 3-6 tygodni po rozpoczęciu lub zmianie dawki, a po ustabilizowaniu leczenia zwykle co 4-6 miesięcy razem z oceną objawów i działań niepożądanych.

Pierwsza poprawa może pojawić się po kilku tygodniach, a pełniejsza ocena zwykle wymaga około 12 tygodni. Jeśli po 6 miesiącach prawidłowo prowadzonej terapii nie ma klinicznie istotnej korzyści, leczenie należy zakończyć i ponownie ocenić przyczyny problemu. Trądzik, przetłuszczanie skóry, nadmierne owłosienie lub wypadanie włosów mogą oznaczać zbyt dużą ekspozycję. Dane o bezpieczeństwie leczenia dłuższego niż około 24 miesiące pozostają ograniczone.

Celem nie jest osiągnięcie jak najwyższego wyniku testosteronu. Dawka ma przynieść odczuwalną korzyść i utrzymać stężenie w zakresie fizjologicznym dla kobiet przed menopauzą.

PRP może u części pacjentek poprawiać oceniane w kwestionariuszu nawilżenie, ból podczas współżycia i satysfakcję, co bywa ważnym elementem zdrowia seksualnego. O-Shot jest nazwą konkretnego protokołu, a badane iniekcje PRP różnią się przygotowaniem osocza i miejscem podania, dlatego nie są automatycznie tym samym zabiegiem. Dane dla samego pożądania i orgazmu są słabsze, więc przed procedurą ustalamy konkretny cel i nie składamy obietnicy określonego wyniku.

• materiał autologiczny przygotowywany bezpośrednio przed podaniem
• konkretny objaw i sposób oceny efektu ustalone przed zabiegiem
• możliwość połączenia z leczeniem GSM, bólu, dna miednicy lub terapią psychoseksualną
• przejściowy ból, obrzęk, zasinienie lub niewielkie krwawienie jako możliwe reakcje po iniekcji

Najwięcej danych dotyczy komfortu tkanek, nawilżenia i bólu. Odpowiedź seksualna jest bardziej złożona, dlatego PRP nie zastępuje pełnej oceny libido, pobudzenia i orgazmu.

Dobór terapii zależy od rozpoznania. Testosteron ma określone wskazanie w HSDD po menopauzie, leczenie miejscowe pomaga przy GSM, fizjoterapia przy zaburzeniach mięśni, a terapia psychoseksualna przy czynnikach emocjonalnych i relacyjnych. PRP nie ma potwierdzonej roli jako rutynowe leczenie niskiego pożądania ani zaburzeń orgazmu.

U wielu pacjentek najlepszy efekt daje postępowanie etapowe. Najpierw usuwa się barierę o największym znaczeniu, następnie ocenia poprawę i dopiero wtedy decyduje o kolejnym elemencie. Taki plan pozwala także rozpoznać, która metoda rzeczywiście przyniosła korzyść.