Po stracie ciąży: opieka i kolejne kroki

Przed rozpoczęciem leczenia rozpoznanie powinno być pewne. Jeśli obraz USG nie spełnia jednoznacznych kryteriów, bezpieczniejsza może być kontrola po odpowiednim czasie. Po potwierdzeniu rozpoznania i wykluczeniu sytuacji nagłej pacjentka może wybrać postępowanie wyczekujące, farmakologiczne albo zabiegowe.

Metody różnią się czasem trwania, przewidywalnością, przebiegiem krwawienia i potrzebą kontroli. W niepowikłanym przypadku nie ma dowodów, że jedna z nich pogarsza przyszłą płodność. Wybór powinien uwzględniać stan kliniczny, wiek ciąży, wcześniejsze doświadczenia i preferencje pacjentki.

• postępowanie wyczekujące jest możliwe u stabilnej pacjentki, jeśli akceptuje oczekiwanie i ma zapewnioną kontrolę
• leczenie farmakologiczne odbywa się według protokołu placówki, z użyciem mizoprostolu, a jeśli jest dostępny także mifepristonu przed mizoprostolem, oraz z odpowiednim leczeniem bólu
• aspiracja lub inne zabiegowe opróżnienie jamy macicy daje najbardziej przewidywalny czas zakończenia leczenia
• pilne leczenie zabiegowe jest potrzebne przy niestabilności krążeniowej, bardzo obfitym krwawieniu, podejrzeniu zakażenia lub innych wskazaniach medycznych

Jeżeli pacjentka chce poznać możliwą przyczynę genetyczną straty, powinna zgłosić to przed podaniem leków lub zabiegiem. Personel musi wiedzieć, jaki materiał pobrać, do jakiego pojemnika go włożyć i gdzie go przekazać. Wymagania transportowe różnią się między laboratoriami.

Materiał do badania chromosomów nie powinien trafić do formaliny. Fragment kosmówki lub inna tkanka ciążowa jest zabezpieczana zgodnie z instrukcją wybranego laboratorium. Osobny materiał może zostać przesłany do badania histopatologicznego w formalinie. Badanie histopatologiczne może potwierdzić obecność kosmówki i pomóc rozpoznać ciążę zaśniadową, ale nie zastępuje badania genetycznego.

• badanie chromosomów materiału z poronienia, preferencyjnie metodą mikromacierzową lub inną zwalidowaną metodą bez konieczności hodowli komórek
• próbka krwi lub wymaz od matki, jeśli laboratorium ocenia domieszkę komórek matczynych
• oddzielna próbka do histopatologii, gdy wynika to z obrazu klinicznego lub protokołu szpitala
• morfologia, grupa krwi, Rh i przeciwciała odpornościowe oraz inne badania zależne od krwawienia i stanu pacjentki

Przy postępowaniu farmakologicznym lub wyczekującym możliwość zebrania materiału zależy od miejsca leczenia. Zestaw, pojemnik i sposób przekazania próbki trzeba ustalić przed rozpoczęciem postępowania.

Około połowy wczesnych poronień jest związanych z nieprawidłową liczbą chromosomów zarodka. Wynik może wyjaśnić konkretną stratę, pomóc ocenić ryzyko powtórzenia i wskazać, czy potrzebna jest konsultacja genetyczna. Nie każda nieprawidłowość oznacza, że jedno z rodziców jest jej nosicielem, ponieważ większość aneuploidii powstaje sporadycznie.

Prawidłowy wynik chromosomalny nie wyklucza wszystkich innych przyczyn poronienia. Wynik 46,XX wymaga ostrożnej interpretacji, jeśli laboratorium nie sprawdzało domieszki komórek matczynych. Niezrównoważona zmiana strukturalna może być wskazaniem do wykonania kariotypów obojga partnerów i poradnictwa genetycznego.

W szpitalu zakres badań krwi wynika przede wszystkim ze stanu pacjentki. Morfologia, grupa krwi, Rh i oznaczenie przeciwciał odpornościowych mają znaczenie przy krwawieniu i planowaniu leczenia. Parametry krzepnięcia, markery zapalne, posiewy lub inne badania wykonuje się przy odpowiednich objawach, a nie jako taki sam pakiet dla każdej pacjentki.

Sposób kontroli po leczeniu ustala oddział. Może obejmować ocenę objawów, USG albo test ciążowy po wskazanym czasie. Oznaczanie beta-hCG jest szczególnie ważne, gdy wcześniej nie potwierdzono lokalizacji ciąży, wynik histopatologiczny budzi podejrzenie zaśniadu albo objawy utrzymują się mimo leczenia.

• morfologia i badania dobrane do nasilenia krwawienia oraz stanu ogólnego
• grupa krwi, Rh i przeciwciała odpornościowe przed decyzją o profilaktyce anty-D
• badania w kierunku zakażenia przy gorączce, bólu, nieprawidłowej wydzielinie lub innym podejrzeniu klinicznym
• USG, test ciążowy lub beta-hCG po leczeniu, jeśli wymaga tego przebieg i protokół placówki

Po dwóch utratach ciąży można rozpocząć uporządkowaną diagnostykę. Pierwszym ważnym źródłem informacji jest badanie chromosomów materiału z poronienia, jeśli próbka jest dostępna. Dalszy zakres badań zależy od wyniku, historii ciąż, wieku, chorób współistniejących i wywiadu rodzinnego.

Ocena powinna obejmować budowę i jamę macicy. Badania w kierunku zespołu antyfosfolipidowego, chorób tarczycy, zaburzeń gospodarki węglowodanowej, hiperprolaktynemii, przewlekłego zapalenia endometrium czy czynnika męskiego wykonuje się wtedy, gdy wywiad lub wyniki wskazują, że mogą mieć znaczenie.

• USG, najlepiej z oceną 3D, sono-HSG, HSG lub histeroskopia dobierane do pytania klinicznego
• kariotypy partnerów po wykryciu określonej zmiany w materiale z ciąży, przy obciążonym wywiadzie lub gdy materiału nie można było zbadać
• przeciwciała antyfosfolipidowe oraz badania hormonalne i metaboliczne według wskazań
• ocena nasienia i zdrowia partnera równolegle, a test fragmentacji DNA plemników tylko w wybranych sytuacjach

Szeroki panel nie zawsze oznacza lepszą diagnostykę. Bez szczególnych wskazań nie zaleca się rutynowego oznaczania dziedzicznych trombofilii, w tym wariantów MTHFR, komórek NK, cytokin, zgodności HLA ani rozbudowanych paneli immunologicznych. Nie ma też podstaw do rutynowych badań mikrobiomu, mykoplazmy lub ureaplazmy wyłącznie z powodu poronień nawracających.

Aspiryna, heparyna, glikokortykosteroidy, immunoglobuliny i inne terapie nie powinny być włączane na wszelki wypadek. Korzyść zależy od rozpoznania, a leczenie bez wskazań może obciążać pacjentkę bez poprawy szansy na urodzenie dziecka.